Dislexia infantil. Efectividad del tratamiento neuropsicológico en los niveles de intervención 1 (conciencia fonológica) y 2 (conciencia silábica) en el ámbito clínico.

1. Introducción

Los procesos de lectoescriturapasan por diferentes etapas hasta convertirse en un proceso interiorizado y automático. Es por este motivo que cualquier desviación o retraso en alguna de sus fases supondrá dificultades en la adquisición de las etapas subsiguientes y, consecuentemente, de dicha capacidad (Ardila, Rosselli& Matute, 2005).
La dislexia evolutiva es la dificultad para leer los códigos convencionales de una lengua, por lo general la materna, y se origina como consecuencia de alteraciones o retraso en algunos de los procesos involucrados en la misma.Dada suelevada prevalencia dentro de los problemas de aprendizaje,representa el tema de mayor interés en el campo de los problemas específicos del aprendizaje(Kirby& Williams, 1991).
Se trata de un trastorno específico que se caracteriza por: a)- presencia de dificultades en una o varias áreas de desarrollo mientras las demás pueden permanecer sin alteraciones, b)- es inesperado, c)- es persistente, d)- suele ser resistente a la intervención pedagógica orientada a mejorar el retraso en la adquisición de la lectura y la escritura, e)- las dificultades específicas para aprender a leer y escribir dependen de una baja capacidad para el procesamiento fonológico, f)- tienen enormes dificultades para aprender las reglas de conversión de grafemas en fonemas y, sobre todo, les cuesta automatizar esas reglas, presentando como consecuencia, lectura lenta e imprecisa, g)- otros síntomas asociados pueden ser dificultades en la segmentación fonológica, lentitud en el procesamiento lingüístico, baja fluidez verbal y reducida memoria operativa o memoria verbal a corto plazo (APA, 1996, 2013).
Las formas terapéuticas de la dislexia se encuentran en íntima relación con el marco conceptual y teórico asumido. En el presente caso, se asumió un enfoque psicobiológico en general y neuropsicológico en particular. Desde este enfoque, las dificultades de aprendizaje se asocian con las funciones neuropsicológicas comprometidas con cada aprendizaje en particular, así como las deficiencias funcionales específicas que dan lugar a cada dificultad de aprendizaje concreto (Expósito Torrejón, 2002).
En general se afirma que para que un programa terapéutico de la dislexia sea válido, debe centrarse en el entrenamiento de las habilidades fonológicas, considerando el contexto de las tareas atenientes a la lectura (Shaywitz, 1998).
Entre los modos de intervención terapéutica (no preventiva) para el niño con dislexia, se destaca la terapia de aprendizaje (conciencia fonológica, conocimiento alfabético, automatización de las asociaciones letra-sonido, reglas ortográficas, etc.)(Preilowski& Matute, 2011).
Por este motivo, el objetivo general del presente estudio fue evaluar los efectos de los tratamientos neuropsicológicos basados en el Jel en los niveles de intervención 1 (conciencia fonológica) y 2 (conciencia silábica) en el ámbito clínico, tanto individual como comparando unos con otros.

2. Desarrollo

2.1. Metodología

Se desarrolló un estudio cuasiexperimental, longitudinal de cohorte, correlacional y explicativo, de fuentes primarias, cuantitativo y prospectivo (Hernández Sampieri, Fernández-Collado & Baptista Lucio, 2004).
Mediante un procedimiento no probabilístico (reducida cantidad de pacientes disponibles para formar parte del estudio), se conformó una muestra de 22 niños, 11 asignados al grupo 1 y 11, al grupo 2. Fueron criterios de selección del grupo 1: ser niño de entre 6,0-7,9 años que requirió un programa de entrenamiento cognitivo en el nivel de intervención 1 (conciencia fonológica); del grupo 2: ser niño de entre 8,0-11,0 años que requirió un programa de entrenamiento cognitivo en el nivel de intervención 2 (conciencia silábica); para ambos grupos: ser niño atendido regularmente en el consultorio psicopedagógico particular en el que trabaja la tesista (ciudad de Mercedes, provincia de Buenos Aires) en el período 2017-2019 y derivado por colegios a razón de dificultades académicas, por neurología infantojuvenil, por déficit de atención y/o por consultas espontáneas. Por su parte, fueron criterios de exclusión: el no deseo de participación el niño, la falta de consentimiento informado de carácter verbal de al menos un padre o tutor, y ser niño con coeficiente intelectual (CI) < 85.
Considerando como variables de resultado los efectos de los programas de entrenamiento cognitivo en los grupos 1 y 2, se realizaron las intervenciones (ver subapartado siguiente) y se aplicaron una encuesta semiestructurada en la admisión del paciente (aspectos sociodemográficos –edad, sexo y grado escolar-, del entorno familiar -antecedentes heredofamiliares de dislexia, el mayor nivel educativo de los padres o tutores, la existencia o ausencia de un entorno estimulante para el niño, los ingresos económicos en el hogar y la ocupación profesional de los padres-, tipo de dislexia y cuadros clínicos asociados -déficit de atención, TDA, déficit de atención e hiperactividad, TDAH, TDAH con impulsividad, trastorno oposicionista desafiante, TOD, y trastorno del lenguaje-, y CI; Magaña & Ruiz-Lázaro, 2005) y la batería de pruebas estandarizadas (fluidez de palabras, fluidez de pseudopalabras, fluidez de texto -pruebas de velocidad- y habilidades fonológicas -prueba de poder) (Pearson, 2016, pp. 55-63) en los momentos basales y 3 y 6 meses posiniciodel tratamiento.
Mediante el análisis estadístico se caracterizaron los grupos de intervención mediante sus puntuaciones percentiles (PP), obtenidas mediante la conversión de las puntuaciones directas (PD), para cuyo cálculo remitirse al manual de Pearson (2016). Se realizaron comparaciones tanto entre momentos de análisis (3 meses/ basal, 6 meses/ 3 meses y 6 meses/ basal) por grupo a partir de los promedios mediante la prueba de Wilcoxon, como entre grupos por momento de análisis a partir de las variaciones mediante la prueba U de Mann-Whitney(variables de resultado) (pruebas paramétricas justificadas a partir de la falta de normalidad y de homogeneidad de las varianzas al evaluar globalmente las series de datos de PP, según pruebas de Shapiro-Wilk y Levene, respectivamente; Guisande González et al., 2006). La matriz de datos y los análisis estadísticos se efectuaron a partir del programa SPSS versión 24.0 para Windows, aceptando un nivel de significancia de p < 0,05.

2.2. Programas de entrenamiento

Las intervenciones psicopedagógicas se llevaron a cabo de manera individual, desde un enfoque neuropsicológico(Ardila et al., 2005; ASANDIS, 2010). Las intervenciones se basaron en la implementación del programa de entrenamiento cognitivo Jel para todos los niños (Pearson, 2016, p. 83), al cual se le sumaron ejercicios propios de cada nivel de intervención (1, conciencia fonológica; 2, conciencia silábica) indicados por la autora del presente trabajo.
El tratamiento se efectuó 1 o 2 veces por semana, en función del cuadro clínico del paciente, realizando las pruebas estandarizadas previamente a la intervención. Las mediciones postratamiento se efectuaron 21 sesiones posmomento basal (aproximadamente 3 meses) y 42 sesiones posmomento basal (aproximadamente 6 meses).
La intervención estuvo dirigida a niños entre 6,0-11,0 años de edad, los cuales fueron agrupados según las edades de 6,0-7,9 años y 8,0-11,0 años. Tal agrupación se correspondió con la necesidad de llevar a cabo dos intervenciones, según las necesidades etiopatológicas de cada grupo, a saber (Etchepareborda, 2003;Pearson, 2016): nivel de intervención 1 (conciencia fonológica: conciencia fonológica –trabajos de decodificación de sonidos- y correspondencia fonema-grafema –correspondencia entre cada grafema y un determinado fonema) nivel de intervención 2 (conciencia silábica: lectura global -aprender a leer a través de ejercicios como la identificación rápida de palabras de diferente longitud-, redacción, ortografía y entonación -conciencia morfosintáctica, apoyo visual y normas, y, por ejemplo, lectura de diálogos, respectivamente- y estrategias compensatorias -estrategias de estudio).
En cuanto a los ejercicios propios de cada nivel de intervención, respecto de la conciencia fonológica se realizaron las siguientes actividades lúdicas de decodificación: deletreo de palabras, composición de palabras y actividad de conciencia fonológica, composición de palabras y lectura global. Respecto de la conciencia silábica, se realizaron los siguientes ejercicios lúdicos asociados a la identificación de parcelas constitutivas de las palabras: pronunciación correcta de palabras, pronunciación correcta de palabras de difícil pronunciación, identificación de sílabas, doblarlas e invertirlas, e identificación de fonemas, iniciales, finales y mediales. (Para una caracterización detallada de los ejercicios de intervención propios aplicados por la investigadora, contactar a la misma).

3. Resultados

En cuanto a las características de la muestra, los grupos 1 y 2 se diferenciaron, como podría estipularse, en lo que hace a su edad promedio (7,13 y 9,19 años, respectivamente; p=0,000) y el grado escolar del paciente (1º, 2º y 3º, y 3º, 4º y 5º, respectivamente; p=0,000); asimismo, respecto de los antecedentes heredofamiliares, presentándose un mayor recuento y proporción para la presencia en el grupo 1, en comparación con el grupo 2 (90,9% y 45,5%, respectivamente; p=0,025), el TDAH, con un mayor recuento y proporción para la presencia en el grupo 1, en comparación con el grupo 2 (72,7% y 45,5%, respectivamente; p=0,034), y el TOD, con un mayor recuento y proporción para la ausencia en el grupo 1, en comparación con el grupo 2 (100,0% y 54,5%, respectivamente) (Tabla 1).
Sobre las restantes características, se hallaron similares cantidades de pacientes (p > 0,05) según el género (equilibrado para niños y niñas), el nivel educativo de los padres (mayormente, secundario y universitario), la existencia de un entorno estimulante (apoyo escolar y familiar -lectura y resolución de tareas) (tendencia hacia tal existencia), los ingresos económicos en el hogar (clara tendencia al nivel medio; cuando la consulta y el tratamiento se efectuaron obra social o prepaga mediante), ocupación profesional de los padres (tendencia a la presencia de al menos un padre o tutor profesionalizado), tipo de dislexia (clara tendencia a la dislexia mixta), TDA,TDAHcon impulsividad y trastorno del lenguaje como cuadros clínicos comórbidos (tendencia a la presencia en los dos primeros y a la ausencia en el último), y el CI según Escala Wechsler de Inteligencia para Niños (WISC) (tendencia a un adecuado nivel) (Tabla 1).

Al evaluar los resultados diagnósticos mediante las pruebas estandarizadas informadas en PP, para el grupo 1 se hallaron variaciones positivas en todas las instancias evaluativas y comparativas (Tabla 2), aunque en la comparación 3/6 meses posinicio del tratamiento, las variaciones tendieron a reducirse (Figura 1). Al aplicar la prueba de Wilcoxon, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) solo entre el momento basal y los 3 meses posinicio del tratamiento para la fluidez de texto en el grupo 1, pero observando una clara tendencia de aumento hacia una mejor fluidez de texto (Tabla 3).

Tabla 2. Variaciones promedio de las PP de las pruebas estandarizadas del grupo 1 entre el momento basal y 3 meses, entre los 3 y 6 meses, y entre el momento basal y 6 meses.

Figura 1. Evolución de los promedios de las distintas pruebas estandarizadas a través del tiempo para el grupo 1.

Tabla 3. Medias y pruebas de Wilcoxon entre momentos de análisis para el grupo 1 por prueba estandarizada.

Por su parte, respecto de los resultados diagnósticos para el grupo 2, se halló un mismo comportamiento de las variaciones, las mismas siendo positivas en todas las instancias evaluativas y comparativas (Tabla 4), aunque en la comparación 3/6 meses posinicio del tratamiento, tendiendo a reducirse (Figura 2). Al comparar las PP promedio de cada prueba estandarizada por momento de medición, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05)para la fluidez de texto entre el momento basal y los 3 meses posinicio, y los 3 meses y 6 meses posinicio, pero siempre con una tendencia creciente (Tabla 5).

Tabla 4. Variaciones promedio de las PP de las pruebas estandarizadas del grupo 2 entre el momento basal y 3 meses, entre los 3 y 6 meses, y entre el momento basal y 6 meses.

Figura 2. Evolución de los promedios de las distintas pruebas estandarizadas a través del tiempo para el grupo 2.

Tabla 5. Medias y pruebas de Wilcoxon entre momentos de análisis para el grupo 2 por prueba estandarizada.

Finalmente, al evaluar las mediciones (variaciones de las PP) entre grupos de intervención por momento de análisis, las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) no se presentaron uniformemente entre los grupos de intervención por momento de análisis, pero hubo una clara tendencia a hallar tales diferencias entre los momentos basal y 6 meses posinicio (Tabla 6). Asimismo, pese a esta falta de diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05), en todos los casos las variaciones fueron mayores en el grupo 1, en comparación con el grupo 2, exceptuando aquella de las habilidades fonológicas entre los 3 y 6 meses posinicio (Figura 3).

Tabla 6. Medias y pruebas U de Mann-Whitney entre grupos 1 y 2 por momento de análisis y prueba estandarizada

Figura 3. Comparación de variaciones de las PP para las distintas pruebas estandarizadas entre grupos por momento de evaluación.

4. Conclusiones

El programa de entrenamiento cognitivo en habilidades de lectura fue efectivo en ambos niveles de intervención (1, conciencia fonológica y 2, conciencia silábica). No obstante, el correspondiente al grupo 1 registró mejores mediciones de fluidez de palabras, fluidez de pseudopalabras, fluidez de texto y habilidades fonológicas, en comparación con el del grupo 2.
Estas mejores puntuaciones fueron válidas para las características sociodemográficas, del entorno familiar, de la dislexia y cuadros clínicos comórbidos y del CI similares entre ambos grupos de intervención.
Resulta claro que la implementación de programas de entrenamiento cognitivo en habilidades de lectura en grupos es más efectiva en grupos de niños de menor edad (intervención temprana de la dislexia).
Se sugiere seguir investigando la problemática mediante modalidades metodológicas en las cuales se sume un grupo control (programa de entrenamiento cognitivo estandarizado), se incremente la cantidad de elementos muestrales y la asignación a los grupos sea probabilística.